Intubation auf jeden Fall vermeiden

PN: Herr Prof. Laier-Groeneveld, Sie haben Zweifel daran, dass die invasive Beatmung die richtige Behandlungsmethode ist, um besonders schwere Covid-19-Verläufe in den Griff zu bekommen. Warum?

Prof. Laier-Groeneveld: Bislang vertraten die ärztlichen Fachgesellschaften unter Federführung der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) in Anlehnung an die Empfehlungen zum akuten Lungenversagen die Ansicht, dass Patienten mit schwerer Lungenentzündung frühzeitig intubiert und invasiv beatmet werden sollten, da sich der Zustand der Patienten rasch verschlechtere. Das sollte durch nicht-invasive Beatmung etwa mit Masken nicht verzögert werden. Doch weltweit werden nur schlechte Überlebensraten nach invasiver Beatmung gemeldet: 30 bis 50 Prozent und mehr der intubierten Patienten versterben, deutlich mehr als bei dieser Behandlung sonst. Der Glaube ist, dass das an der schweren Krankheit des Patienten liegt und nicht an der Therapie. Ich bin mir aber sicher, dass die Intubation gefährlich ist und dass man sie auf jeden Fall vermeiden sollte. Und da gibt es eine ganze Reihe an Techniken, die wir in den letzten Jahren untersucht und entwickelt haben.

PN:       In Deutschland ist die invasive Beatmung bei schweren COVID-19-Verläufen trotz Zweifel Ihrerseits und weiterer Pneumologen Standard. Mehr als drei Viertel der Intensiv-Patienten werden intubiert. Wo liegen die konkreten medizinischen Gründe für Ihre Auffassung, dass eine Intubation möglichst vermieden werden sollte?

Prof. Laier-Groeneveld:          Bei der invasiven Beatmung erhält der Patient eine Narkose. Er kann nicht mehr essen, trinken und selbständig atmen. Die Maschinen übernehmen die Totalkontrolle über den Organismus. Die invasive Beatmung ist zwar mitunter notwendig, um Leben zu retten, doch sie bringt auch viele Komplikationen mit sich. Der Patient wird über viele Tage sediert, er hat erhöhte Risiken für zusätzliche bakterielle Lungenentzündungen, er erhält zu wenig Luft und nach einer Besserung muss er von der Beatmung wieder entwöhnt und rehabilitiert werden. Deshalb vertrete ich die Auffassung, dass – solange es die Stabilität der Patienten erlaubt – mittels nicht-invasiver Verfahren beatmet werden sollte, allerdings mit ausreichend viel Luft, so dass sie nicht atmen müssen und keine Luftnot haben. Es gibt keine Hinweise, dass virale Lungenentzündungen unter invasiver Beatmung einen besseren Verlauf nehmen. Solange der Patient möglichst lange ohne Intubation stabil gehalten werden kann, sollte er auf einer normalen Station behandelt werden. An unserer Klinik behandeln wir Covid-19-Patienten nur mit Beatmungsmasken und bei Bewusstsein. Die Leute haben Luftnot und die muss durch eine Beatmung mit viel Luft behandelt werden, so wie es zu Hause beatmete Menschen kennen. Wir haben bisher keinen einzigen Patienten intubiert – und keinen einzigen Patienten verloren.

PN: Was heißt das konkret für Patienten mit Atmungsschwäche, zu denen ja auch Polio-Betroffene gehören können?

Prof. Laier-Groeneveld:          Für Patienten mit Atmungsschwäche hat sich nichts geändert. Es war immer schon so, dass man sich überlegen muss, wann man ins Krankenhaus geht. Man bekommt eine Erkältung, in diesem Fall COVID-19, man bekommt Luftnot, die Luft wird schlechter, dann so schlecht, dass man es nicht mehr zu Hause schaffen kann. Man überlegt sich, in welche Klinik man geht und welche Therapie für einen in Frage kommt. Da gibt es zum einen die Sauerstoffgabe, dann die nicht-invasive Beatmung, die Intubation und die Narkosebeatmung. Und anschließend gibt es zwei unterschiedliche Therapieregime: Das eine ist die Entlastung der Atemmuskulatur und das andere ist die lungenschonende Beatmung. Als Patient sollte man dazu Stellung beziehen und das im Vorfeld besprechen.

PN: Können Sie die zwei verschiedenen Strategien etwas genauer erklären?

Prof. Laier-Groeneveld:          Die Strategie, die am häufigsten angewandt wird, ist, dass man einen Sauerstoffmangel feststellt und das als Akutes progressives Lungenversagen (ARDS) sieht. Dabei hat man Sorge, dass durch die Beatmung, durch die Erkrankung selbst, die Lunge zerstört wird. Und man versucht, den Schaden zu vermeiden, indem man mit einem kleinen Atemzugvolumen und wenig Druck beatmet. Das reicht Ihnen aber nicht, um sich von der Luftnot zu erholen. Dazu brauchen Gesunde mindestens 600 bis 800 ml für jeden Atemzug. Um die niedrigere Luftmenge auszuhalten, gibt man starke Beruhigungsmedikamente. Man behandelt die Menschen in Bauchlage, um die Lunge zu entlasten und keinen Schaden an der Lunge zu nehmen. Hinterher, wenn Sie die Sache überstanden haben, haben Sie große Probleme, durch Narkose usw., sich wieder zu erholen.

PN:       Und welches ist der andere Weg?

Prof. Laier-Groeneveld:          Dass man erkennt, dass durch diese invasive Beatmung kein Lungenschaden entsteht. Beim Husten entstehen viel höhere Drücke. Man sieht aber, dass die Menschen Luftnot haben, das heißt, wenn die Lunge entzündet ist, atmet man sehr schnell, sehr flach, das kostet viel Kraft, man kann nicht schlafen, man bekommt dann irgendwann die Atmung auch nicht mehr hin, weil die Atemmuskulatur sich erschöpft. Die Beatmung behebt dieses Problem, das heißt die Patienten bekommen so viel Luft über das Beatmungsgerät, dass es ihnen gut geht, dass sie keine Luftnot mehr haben, und dann braucht man eigentlich auch keine Beruhigungsmedikamente, man muss nur dafür sorgen, dass die Beatmung möglichst optimal passiert, so dass der Betroffene nicht selbst atmen muss. Das kann man dann sehr lange über eine nicht-invasive Beatmung machen und nur wenn es gar nicht mehr geht über den Tubus oder die Trachealkanüle. Bei der nicht-invasiven Beatmung geht es ja nicht um die Gabe von Sauerstoff, den mischt man bei. Es geht darum, dass die Atmung durch viel Luft entlastet wird. Ziel der nicht-invasiven Beatmung sollte sein, dass man keine Luftnot hat und dass es einem sofort besser geht.

Wir haben Menschen, die über mehrere Tage mit einer Maskenbeatmung – rund um die Uhr mit ganz kurzen Pausen – eine solche Situation überstanden haben. Es gibt andererseits auch Menschen, die man intubieren muss, weil das nicht anders geht. Unsere Grenze wäre, wenn es Bewusstseinsstörungen gibt und man nicht mehr richtig denken kann. Dann würden wir aber das Gleiche machen. Das heißt, wir würden die Menschen genauso behandeln bzw. beatmen, wie vorher auch, nach Möglichkeit mit dem gleichen Beatmungsgerät, und dann ist die Luftnot ja weg, das heißt, Sie können wach sein. Wenn Sie Schmerzen haben, bekommen Sie etwas gegen die Schmerzen, wenn gewünscht, etwas zur Beruhigung. Der Vorteil dabei ist, dass man diese Art der Behandlung jederzeit beenden kann. Man muss prüfen, ob der Patient spontan atmen kann, und wenn er das kann, dann entfernt man den Tubus wieder und macht mit der nicht-invasiven Beatmung weiter. Nach dem Ausheilen der Lungenentzündung wird es keine Folgeschäden durch die Beatmung geben, man kann sich erholen und sehr schnell wieder in den Alltag zurückfinden.

PN: Wenn dem so ist, warum wurde von der Politik nicht umgesteuert?

Prof. Laier-Groeneveld:          Es gibt eben in der Medizin zwei unterschiedliche Arten der Beatmung. Diese müssten dringend verglichen werden. Wir haben bei uns in der Klinik auch einige Patienten mit Covid-19 aus Frankreich aufgenommen. Sie kamen intubiert, aber wir haben sie so schnell wie möglich von der Intubation entwöhnt. Und sie konnten inzwischen alle als geheilt das Land wieder verlassen. Viele zu Hause Beatmete nutzen diese Art der Beatmung.

PN:       Wie kann ich als Patient aber verhindern, dass ich in „falsche“ Hände gerate? Der Notarzt fährt die nächste Klinik an.

Prof. Laier-Groeneveld:          Empfehlenswert ist, in der Patientenverfügung klar zu regeln, dass man ein Beatmungsgerät, wenn man ein solches ohnehin bereits nutzt, weiterverwenden darf, und zwar mit der gleichen Einstellung. Und man sollte sich über eine Intubation und einen Luftröhrenschnitt Gedanken machen und darüber, wo man behandelt werden möchte.

PN:       Wie sieht es bei Ihnen in der Klinik mit der Infektionsrate bei Ärzten und Pflegern aus?

Prof. Laier-Groeneveld:          Bislang hat es beim Personal in unserer Klinik noch keine Infektionen gegeben.  Solche Infektionen könnten übrigens mit ausreichend Material generell vermieden werden. Wir haben einen Mundschutz hergestellt, der virendicht ist – hinzu kommen Handschuhe und Schutzkittel. Man behauptet ja, dass beim Einsatz der Masken sowie durch die Gabe von viel Sauerstoff in einem hohen Maße Aerosole freigesetzt werden würde, wodurch das Personal mit dem Virus infiziert werden kann. Davor muss man sich wie bei anderen Infektionserkrankungen schützen. Übrigens: Wenn Ärzte. Pflegende und Besucher einen Mundschutz aus virusdichtem Vlies und Handschuhe tragen, besteht fast keine Gefahr.

PN: Und was sagen Sie zur Triage? Wenn wir davon ausgehen, dass die nicht-invasive Beatmung auch auf ganz normalen Stationen durchgeführt werden könnte, hätte man doch mit dieser Debatte nicht so viele Menschen in Todesangst versetzen müssen, dass für sie die intensivmedizinischen Kapazitäten möglicherweise nicht reichen könnten. 

Prof. Laier-Groeneveld: Ich würde schon behaupten, dass man die Triage nicht braucht. Wenn die Intensivstationen voll sind, kann man auch vieles auf normalen Stationen machen. Man muss eigentlich niemanden abweisen. Was der Deutsche Ethikrat in Unkenntnis der Behandlungsmöglichkeiten von COVID-19 geschrieben hat, ist übel und völlig indiskutabel. Die Lebenserwartung der Einzelnen in den Fokus zu stellen ist falsch, zumal dabei auch nicht berücksichtigt wird, dass Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen extrem gute Prognosen haben. Der weitere Verlauf der Erkrankung ist nicht zu erkennen. Die allermeisten Patienten benötigen keine Intensivstation, können also ohne Einschränkung behandelt werden.

PN:     Was müssten aus Ihrer Sicht die nächsten Schritte der Politik sein?

Prof. Laier-Groeneveld:     Wir müssten flächendeckend außerklinische Beratungszentren aufbauen für die Bedürfnisse atmungserkrankter und beatmeter Menschen. Die Krankenkassen befürworten eine solche Struktur – schon deshalb, weil invasive Langzeitbeatmungen zu teuer sind.